AKTYWNY SAMORZĄD:
Wniosek Moduł II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zał. nr 3 Zaświadczenie z szkoły, uczelni 2019
Wniosek Moduł I, Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub w przedszkolu albo pod inną tego typu opieką)
Wniosek osoba dorosła – obszar D
Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Wniosek Moduł I, Obszar A, Zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (dysfunkcja narządu ruchu)
Wniosek osoba dorosła – obszar A 1 i 4
Wniosek podopieczny – obszar A1
Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zał. nr 3 Zaświadczenie lekarskie A1
Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy
Wniosek Moduł I, Obszar A, Zadanie 2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (dysfunkcja narządu ruchu)
Wniosek osoba dorosła – obszar A 2 i 3
Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zał. nr 3 Zaświadczenie lekarskie A2
Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy
Wniosek Moduł I, Obszar A, Zadanie 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (dysfunkcja narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego)
Wniosek osoba dorosła – obszar A 2 i 3
Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zał. nr 4- oświadczenie – zapotrzebowanie
Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy
Wniosek Moduł I, Obszar A, Zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (dysfunkcja narządu słuchu)
Wniosek osoba dorosła – obszar A 1 i 4
Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
zał. nr 4 Zaświadczenie lekarskie A4
Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy
Wniosek Moduł I, Obszar B, Zadanie 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (znaczny stopień, orzeczenie do 16.r.ż., dysfunkcja narządu wzroku lub dysfunkcja obu kończyn górnych)
Wniosek osoba dorosła – obszar B 1, 3 i 4
Wniosek podopieczny – obszar B 1 i B4
Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
zał. nr 3 zaświadczenie lekarskie B 1 znaczny stopień lub orzeczenie równoważne
zał. nr 4 zaświadczenie lekarskie B 1 orzeczenie o niepełnosprawności (dzieci do 16 r.ż.)
zał. nr 5 zaświadczenie lekarskie B 1 dysfunkcja obu kończyn górnych
Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy
Wniosek Moduł I, Obszar B, Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy
Wniosek Moduł I, Obszar B, Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (umiarkowany stopień, dysfunkcja narządu wzroku)
Wniosek osoba dorosła – obszar B 1, 3 i 4
Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
zał. nr 6 zaświadczenie lekarskie B3
Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy
Wniosek Moduł I, Obszar B, Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (dysfunkcja narządu słuchu i trudności w komunikowaniu się za pomocą mowy)
Wniosek osoba dorosła – obszar B 1, 3 i 4
Wniosek podopieczny – obszar B 1 i B4
Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
zał. nr 7 zaświadczenie lekarskie B4
Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy
Wniosek Moduł I, Obszar B, Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu
Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy
Wniosek Moduł I, Obszar C, Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Wniosek osoba dorosła C2, C3, C4, C5
Wniosek podopieczny – obszar C2 i C5
Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy
zał. nr 3 zaświadczenie lekarskie C2 – załącznik dodatkowy
Wniosek Moduł I, Obszar C, Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości
Wniosek osoba dorosła C2, C3, C4, C5
Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zał. nr 4 Zaświadczenie lekarskie C3
Zał. nr 5 Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu prorezy C3
Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy
Wniosek Moduł I, Obszar C, Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości)
Wniosek osoba dorosła C2, C3, C4, C5
Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zał. nr 6 Zaświadczenie lekarskie C4
Zał. nr 7 Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu naprawy protezy C4
Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy
Wniosek Moduł I, Obszar C, Zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego
Wniosek osoba dorosła C2, C3, C4, C5
Wniosek podopieczny – obszar C2 i C5
Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zał. nr 8 oferta skuter – oprzyrządowanie
Zał. nr 9 zaświadczenie lekarskie C5
Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy