Do pobrania

AKTYWNY SAMORZĄD:

Wniosek Moduł I, Obszar C, Zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Wniosek osoba dorosła C1

Wniosek podopieczny – obszar C1

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019

Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Specyfikacja C1

Zał. nr 3 do wniosku – zaświadczenie lekarskie

Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy

ulotka informacyjna Obszar C1

 

Wniosek Moduł I, Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub w przedszkolu albo pod inną tego typu opieką)

Specyfikacja Obszar D

Wniosek osoba dorosła – obszar D

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019

Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

ulotka informacja Obszar D

Wniosek Moduł I, Obszar A, Zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (dysfunkcja narządu ruchu)

Wniosek osoba dorosła – obszar A 1 i 4

Wniosek podopieczny – obszar A1

Specyfikacja A1

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019

Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Zał. nr 3 Zaświadczenie lekarskie A1

Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy

ulotka informacja Obszar A1

Wniosek Moduł I, Obszar A, Zadanie 2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (dysfunkcja narządu ruchu)

Wniosek osoba dorosła – obszar A 2 i 3

Specyfikacja A2

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019

Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Zał. nr 3 Zaświadczenie lekarskie A2

Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy

ulotka informacja Obszar A2

Wniosek Moduł I, Obszar A, Zadanie 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (dysfunkcja narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego)

Wniosek osoba dorosła – obszar A 2 i 3

Specyfikacja A3

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019

Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Zał. nr 4- oświadczenie – zapotrzebowanie

Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy

ulotka informacja Obszar A3

Wniosek Moduł I, Obszar A, Zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (dysfunkcja narządu słuchu)

Wniosek osoba dorosła – obszar A 1 i 4

Specyfikacja A4

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019

Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

zał. nr 4 Zaświadczenie lekarskie A4

Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy

ulotka informacja Obszar A4

Wniosek Moduł I, Obszar B, Zadanie 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (znaczny stopień, orzeczenie do 16.r.ż., dysfunkcja narządu wzroku lub dysfunkcja obu kończyn górnych)

Wniosek osoba dorosła – obszar B 1, 3 i 4

Wniosek podopieczny – obszar B 1 i B4

Specyfikacja B1

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019

Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

zał. nr 3 zaświadczenie lekarskie B 1 znaczny stopień lub orzeczenie równoważne

zał. nr 4 zaświadczenie lekarskie B 1 orzeczenie o niepełnosprawności (dzieci do 16 r.ż.)

zał. nr 5 zaświadczenie lekarskie B 1 dysfunkcja obu kończyn górnych

Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy

ulotka informacja Obszar B1

Wniosek Moduł I, Obszar B, Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

Wniosek osoba dorosła B2

Wniosek podopieczny B2

Specyfikacja B2

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019

Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy

ulotka informacja Obszar B2

Wniosek Moduł I, Obszar B, Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (umiarkowany stopień, dysfunkcja narządu wzroku)

Wniosek osoba dorosła – obszar B 1, 3 i 4

Specyfikacja B3

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019

Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

zał. nr 6 zaświadczenie lekarskie B3

Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy

ulotka informacja Obszar B3

Wniosek Moduł I, Obszar B, Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (dysfunkcja narządu słuchu i trudności w komunikowaniu się za pomocą mowy)

Wniosek osoba dorosła – obszar B 1, 3 i 4

Wniosek podopieczny – obszar B 1 i B4

Specyfikacja B4

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019

Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

zał. nr 7 zaświadczenie lekarskie B4

Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy

ulotka informacja Obszar B4

Wniosek Moduł I, Obszar B, Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu

Wniosek osoba dorosła B5

Wniosek podopieczny B5

Specyfikacja B5

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019

Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy

ulotka informacja Obszar B5

Wniosek Moduł I, Obszar C, Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Wniosek osoba dorosła C2, C3, C4, C5

Wniosek podopieczny – obszar C2 i C5

Specyfikacja C2

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019

Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy

zał. nr 3 zaświadczenie lekarskie C2 – załącznik dodatkowy

ulotka informacja Obszar C2

Wniosek Moduł I, Obszar C, Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości

Wniosek osoba dorosła C2, C3, C4, C5

Specyfikacja C3

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019

Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Zał. nr 4 Zaświadczenie lekarskie C3

Zał. nr 5 Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu prorezy C3

Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy

ulotka informacja Obszar C3

Wniosek Moduł I, Obszar C, Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości)

Wniosek osoba dorosła C2, C3, C4, C5

Specyfikacja C4

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019

Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Zał. nr 6 Zaświadczenie lekarskie C4

Zał. nr 7 Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu naprawy protezy C4

Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy

ulotka informacja Obszar C4

Wniosek Moduł I, Obszar C, Zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego

Wniosek osoba dorosła C2, C3, C4, C5

Wniosek podopieczny – obszar C2 i C5

Specyfikacja C5

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2019

Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Zał. nr 8 oferta skuter – oprzyrządowanie

Zał. nr 9 zaświadczenie lekarskie C5

Oświadczenie pełnomocnika – jeśli dotyczy

ulotka informacja Obszar C5