Do pobrania

AKTYWNY SAMORZĄD 2021:

MODUŁ I – Likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową
Wniosek  Moduł A, Zadanie 1- zakup i montaż oprzyrządowania do posiadanego samochodu (dysfunkcja narządu ruchu)

 
 

Wniosek  Moduł I, Obszar A, Zadanie 2 i 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy

Wniosek AS A2-3 (P) – 2021

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2021
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zał. nr 3 Oświadczenia Wnioskodawcy A2
Zał. nr 4 Oświadczenie Pełnomocnika – jeśli dotyczy
Zał. nr 5 Uzasadnienie wniosku A2 i A3
Zał. nr 6 Oświadczenia Wnioskodawcy A3
Zał. nr 7 Zaświadczenie lekarskie A2

Wniosek  Moduł I, Obszar A, Zadanie 4 – zakup i montaż oprzyrządowania do posiadanego samochodu (dysfunkcja narządu słuchu)

Wniosek AS A4 (P) – 2021

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2021
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zał. nr 3 Oświadczenia Wnioskodawcy A4
Zał. nr 4 Oświadczenie Pełnomocnika – jeśli dotyczy
Zał. nr 5 Uzasadnienie wniosku A4
Zał. nr 6 Zaświadczenie lekarskie A4

Wniosek  Moduł I, Obszar B, Zdania 1, 3 i 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (dysfunkcja narządu wzroku lub dysfunkcja obu kończyn górnych lub dysfunkcja narządu słuchu)

Wniosek AS B1-3-4 (P) – 2021

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2021
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zał. nr 3 Oświadczenia Wnioskodawcy B1
Zał. nr 4 Oświadczenie Pełnomocnika – jeśli dotyczy
Zał. nr 5 Uzasadnienie wniosku B1, B3, B4
Zał. nr 6 Oświadczenia Wnioskodawcy B3
Zał. nr 7 Oświadczenia Wnioskodawcy B4
Zał. nr 8 zaświadczenie lekarskie B 1 znaczny stopień lub orzeczenie równoważne
Zał. nr 9 zaświadczenie lekarskie B 1 orzeczenie o niepełnosprawności (dzieci do 16 r.ż.)
Zał. nr 10 zaświadczenie lekarskie B 1 dysfunkcja obu kończyn górnych
Zał. nr 11 zaświadczenie lekarskie B3
Zał. nr 12 zaświadczenie lekarskie B4

Wniosek  Moduł I, Obszar B, Zadanie 2- dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

Wniosek AS B2 (P) – 2021

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2021
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zał. nr 3 oświadczenia Wnioskodawcy B2
Zał. nr 4 Oświadczenie Pełnomocnika – jeśli dotyczy
Zał. nr 5 Uzasadnienie wniosku B2

Wniosek Moduł I, Obszar B, Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu

Wniosek AS B5 (P) – 2021

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2021
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zał. nr 3 oświadczenia Wnioskodawcy B5
Zał. nr 4 Oświadczenie Pełnomocnika – jeśli dotyczy
Zał. nr 5 Uzasadnienie wniosku B5

Wniosek Moduł I, Obszar C, Zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Wniosek AS C1 (P) – 2021

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2021
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zał. nr 3 Oświadczenia Wnioskodawcy C1
Zał. nr 4 Oświadczenie Pełnomocnika – jeśli dotyczy
Zał. nr 5 Uzasadnienie wniosku C1
Zał. nr 6 Zaświadczenie lekarskie C1

Wniosek Moduł I, Obszar C, Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Wniosek AS C2 (P) – 2021

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2021
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
zał. nr 3 oświadczenia wnioskodawcy C2
Zał. nr 4 Oświadczenie Pełnomocnika – jeśli dotyczy
Zał. nr 5 Uzasadnienie wniosku C2

Wniosek Moduł I, Obszar C, Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy kończyny co najmniej na III poziomie jakości

Wniosek AS C3 (P) – 2021

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2021
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zał. nr 3 oświadczenia Wnioskodawcy C3
Zał. nr 4 Oświadczenie Pełnomocnika – jeśli dotyczy
Zał. nr 5 Uzasadnienie wniosku C3
Zał. nr 6 Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu prorezy C3
Zał. nr 7 Zaświadczenie lekarskie C3

Wniosek Moduł I, Obszar C, Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości)

Wniosek AS C4 (P) – 2021 Zał. nr 3 Oświadczenia Wnioskodawcy C4 Zał. nr 5 Uzasadnienie wniosku C4 Zał. nr 6 Zaświadczenie lekarskie C4 Zał. nr 7 Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu naprawy protezy C4

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2021
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zał. nr 3 Oświadczenia Wnioskodawcy C4
Zał. nr 4 Oświadczenie Pełnomocnika – jeśli dotyczy
Zał. nr 5 Uzasadnienie wniosku C4
Zał. nr 6 Zaświadczenie lekarskie C4
Zał. nr 7 Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu naprawy protezy C4

Wniosek Moduł I, Obszar C, Zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego 
 
 

Wniosek Moduł I, Obszar D- pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (opłata za pobyt dziecka w żłobku, przedszkolu itp.)

Wniosek AS D (P) – 2021

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2021
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zał. nr 3 Oświadczenia Wnioskodawcy Obszar D
Zał. nr 4 Oświadczenie Pełnomocnika – jeśli dotyczy

Moduł II  – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

Wniosek AS MII (P) – 2021

Zał. nr 1 Oświadczenie o wysokości dochodu 2021
Zał. nr 2 Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zał. nr 3 Zaświadczenie z szkoły, uczelni 2021
Zał. nr 4 Oświadczenie Pełnomocnika – jeśli dotyczy
Zał. nr 5 do Oświadczenia wnioskodawcy Moduł II 2021